Juridisch

Machtiging online invullen

Tot vertegenwoordiging in een juridische aangelegenheid · Liever downloaden en printen?

Vul hieronder de machtiging in en onderteken met uw muis, trackpad of vinger. Na verzending ontvangt Juridisch Adviesbureau Rogerius B.V. de ondertekende machtiging als PDF, en krijgt u zelf een kopie op het opgegeven e-mailadres. Velden met * zijn verplicht.

1. Volmachtgever (cliënt)

Naam en voorletters * Geboortedatum *

Adres *

Postcode * Woonplaats *

Telefoonnummer E-mailadres *

De volmachtgever is een rechtspersoon (onderneming, stichting, vereniging)

2. Gevolmachtigde

Juridisch Adviesbureau Rogerius B.V.
KvK-nummer 88261174
Bernhardlaan 24, 6133 BK Sittard
hierbij vertegenwoordigd door haar bestuurder en/of de door haar aangewezen medewerkers.

3. Aangelegenheid Omschrijving van de zaak * Wederpartij (naam en adres) Kenmerk / dossiernummer

4. Omvang van de machtiging

De volmachtgever machtigt de gevolmachtigde om in bovengenoemde aangelegenheid namens hem of haar de hierna aangekruiste handelingen te verrichten. Vink uit wat u niet toestaat.

Informatie en stukken opvragen bij en ontvangen van de wederpartij, (voormalig) werkgever, UWV, gemeente, verzekeraar, rechtsbijstandverzekeraar of andere betrokken instanties. Correspondentie voeren, overleggen en onderhandelen met de wederpartij en betrokken derden. Onderhandelen over een vaststellingsovereenkomst of andere regeling, met inachtneming van artikel 5. Bezwaar maken en administratief beroep instellen bij bestuursorganen (zoals UWV of gemeente) en de volmachtgever daarin vertegenwoordigen. De volmachtgever vertegenwoordigen in procedures bij de kantonrechter, voor zover verplichte procesvertegenwoordiging door een advocaat niet geldt. Anders, namelijk:

Bijzondere persoonsgegevens. Alleen indien hieronder aangekruist geeft de volmachtgever uitdrukkelijk toestemming om gegevens over zijn of haar gezondheid (zoals informatie van bedrijfsarts, arbodienst of UWV-verzekeringsarts) op te vragen, te ontvangen en te gebruiken, uitsluitend voor zover nodig voor deze aangelegenheid:

Ja, ik geef deze uitdrukkelijke toestemming. Ik kan deze toestemming op ieder moment intrekken.

5. Beperkingen

De gevolmachtigde zal de volgende handelingen uitsluitend verrichten na voorafgaande, uitdrukkelijke en schriftelijke (waaronder per e-mail) toestemming van de volmachtgever:

het aangaan of ondertekenen van een vaststellingsovereenkomst, schikking of andere regeling;
het doen van afstand van rechten of het erkennen van aansprakelijkheid;
het opzeggen of beëindigen van een arbeidsovereenkomst of instemmen met beëindiging daarvan;
het intrekken van een bezwaar, beroep of procedure;
het overdragen van deze machtiging aan een derde, zoals een advocaat (substitutie).

Betalingen van de wederpartij of derden in deze aangelegenheid worden rechtstreeks aan de volmachtgever gedaan, tenzij schriftelijk anders is overeengekomen.

6. Duur en beëindiging

Deze machtiging geldt vanaf de datum van ondertekening tot de afronding van de aangelegenheid. De volmachtgever kan de machtiging op ieder moment schriftelijk herroepen. De machtiging eindigt daarnaast in de gevallen genoemd in artikel 3:72 van het Burgerlijk Wetboek. Handelingen die vóór de herroeping binnen de grenzen van deze machtiging zijn verricht, blijven geldig.

7. Verklaringen van de volmachtgever

De volmachtgever verklaart de gevolmachtigde volledig en naar waarheid te informeren over alle feiten die voor de aangelegenheid van belang zijn.
De volmachtgever verklaart dat de gevolmachtigde deze machtiging aan derden mag tonen of in kopie mag verstrekken, voor zover dat nodig is voor de uitvoering ervan.
De persoonsgegevens van de volmachtgever worden verwerkt conform de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) en uitsluitend gebruikt voor de uitvoering van deze machtiging en de dienstverlening van de gevolmachtigde.
Op de dienstverlening zijn de opdrachtbevestiging en eventuele algemene voorwaarden van de gevolmachtigde van toepassing.

Ik heb de artikelen 5, 6 en 7 gelezen en ga daarmee akkoord. *

8. Ondertekening

Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend:

Plaats * Datum *

Handtekening volmachtgever *

Teken met muis, trackpad of vinger.

De gevolmachtigde ondertekent ter aanvaarding na ontvangst.

Controlevraag: hoeveel is 3 + 4? *

← Terug naar de machtigingspagina